금감원 "위험분담제 환급액은 실손보험 보상에서 제외된다"

#. A씨는 직장 단체실손보험과 개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험을 중지했다가 퇴직 후 6개월이 경과해 개인실손보험 재개를 요청했지만 거절당했다. #. 자동차 리스계약을 맺은 B씨는 계약기간이 끝난 뒤 깨끗하게 쓴 차량을 반납했다. 그런데 차량을 점검한 금융사는 임의로 산정한 감가상각비를 B씨에게 청구했다. B씨는 리스비 외 추가로 감가상각비를 부과하는 것은 부당하다고 생각해 금융감독원에 민원을 제기했다. 그러나 금감원은 "리스 차량 반환 시점의 기대가치 대비 감가 사유가 있을 경우 이용자에게 금액을 청구할 수 있다"며 "사전에 안내가 됐다면 금융사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다"고 판단했다. 금융감독원은 올해 3분기 중 접수된 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준을 27일 공개했다. 앞선 두 사례를 포함해 총 5건의 민원 사례와 2건의 분쟁판단기준이 공개됐다. 금감원에 따르면 '실손의료보험 중지 및 재개 특별약관'은 단체실손 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손 재개를 신청토록 규정하고 있다. 이는 단체실손 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손을 재개하는 경우와 같은 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적이다. 따라서 금감원은 A씨의 민원에 대해 약관에 따른 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 회신했다. 또한 B씨의 사례와 같은 보험 관련 민원이 가장 많았다. '위험분담제'에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외된다는 민원 처리 결과도 나왔다. 위험분담제란 약효가 보편적으로 입증되지 않은 항암제나 희귀질환 치료제 신약을 투약할 경우 제약사가 환자에게 약값의 일부를 지원하는 제도다. 고가의 신약에 대한 불확실성을 일부 분담하고 대체제가 없는 신약에 환자의 접근성을 높이기 위해 2014년 도입됐다. 위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액까지 실손보험으로 보상하는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다는 취지에서다. 이 밖에도 금감원은 보험금 지급 관련 분쟁에 대한 판단기준도 공개했다. 금감원은 우선 제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁과 관련해 민원인이 받은 위소매절제술이 제2형 당뇨 직접 치료목적으로 볼 수 있다면서 보험금 지급이 타당하다고 판단했다. 보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여 대상으로 보고 있다. /허정윤기자 zelkova@metroseoul.co.kr