정부와 금융당국이 실손보험 폐해를 막기 위해 대책 마련에 나선다. 나날이 높아지는 실손보험 손해율로 인한 선량한 보험가입자의 피해(보험료 인상)를 막겠다는 것이 당국의 입장이다.

실손보험은 병원 치료비·입원비 등 환자가 실제 부담한 의료비(실제 손실비용)를 보장해 주는 보험이다. 우리나라 국민 3200만명 이상이 가입, '제2의 국민건강보험'으로 불린다. 나라에서 운영하는 국민건강보험과 달리 민간 보험회사가 판매한다.

12일 보험업계에 따르면 금융감독원은 지난 9일 질병 상태의 호전 없이 반복적으로 시행된 도수치료(기계가 아닌 맨손으로 근육이나 뼈를 주무르고 비틀어 통증을 완화해 주는 치료법)에 대해 과잉치료로 규정, 보험금 지급 대상이 아니라는 결정을 내렸다. 도수치료는 그간 병원에 따라 보험 청구액이 적게는 2만원에서 많게는 수십만원까지 다양할 뿐만 아니라 적정 횟수에 대한 기준도 없어 실손보험 손해율을 높이는 주범으로 꼽혀 왔다. 이번 지급 거부 결정으로 도수치료 자체가 아예 실손보험 대상에서 제외되는 방향의 실손보험 표준약관 변경도 추진될 것으로 보인다.

◆올 들어 실손보험료 평균 20% 인상

특정 치료를 실손보험 보장 대상에서 배제하는 표준약관 변경 작업은 이미 몇 차례 논의된 바 있다. 레이저를 이용한 하지정맥류 수술의 경우 올해 실손보험 가입자부터 보험금 지급 대상에서 제외토록 최근 금감원이 표준약관을 변경했다. 앞으로 백내장수술·비타민 주사 등에 대해서도 당국의 제재가 있을 것으로 보인다.

박성기 금감원 분쟁조정실장은 "보험업계는 그간 도수치료 외에도 백내장수술과 비타민주사 등이 과잉 시술되고 있다고 주장해 왔다"며 "이번 결정이 실손의료보험 제도를 악용, 질병 치료와 무관한 체형교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액 치료 등 사회적 지탄을 받아 온 과잉 진료행위를 차단하는 효과가 있을 것으로 보인다"고 말했다.

실손보험은 지난 2011년 이후 꾸준히 가입자가 늘어 지난해 3200만명을 넘어 섰다. 다른 보험과 결합되어 판매되는 경우가 많아 연간 보험료에 대한 정확한 통계치는 없지만, 업계선 3조원 정도로 추정하고 있다. 실손보험에 대한 수요가 지난 몇 년간 꾸준히 증가해 온 만큼, 이를 악용한 범죄(보험사기)도 함께 늘어 왔다. 이에 따라 일선 보험사의 실손보험 손해율은 지난 2011년 110%에서 지난해 124%까지 급증했다. 결국 보험사들은 올 들어 평균 20%가량 실손보험료를 인상, 선량한 대다수 보험 가입자에 대한 피해를 불러 일으켰다.

오세헌 금융소비자원 보험국장은 "현행 실손보험은 의료기관의 돈벌이수단으로 악용되는 등 가입자에게 입원과 수술을 부추기는 불건전 행태가 만연하다"고 지적하며 "'돈 먹는 하마'로 전락한 실손보험을 개선하기 위해 보험료 차등제나 파파라치 제도가 필요하다"고 진단했다.

◆실손보험료 차등화, 가입자별 적용 방안 논의

당국과 보험연구원은 오는 16일 '실손보험제도 개선방안' 정책 세미나를 갖고 실손보험 상품개혁안을 새롭게 제시할 예정이다. 건강보험의 보장 범위에서 벗어난 비급여 진료비부터 정상화하는 것이 근본적 해결방안이지만 단기간에 결론을 내기 어려운 사안인 만큼 일단 보험사들이 바로 개선에 돌입할 수 있는 실손보험 상품 구조부터 손을 대겠다는 계획이다.

이번 세미나에선 실손보험의 보장 범위와 치료 횟수 등을 차등화하고, 이에 따라 보험료를 가입자별로 적용하는 방안 등이 논의될 것으로 전망된다. 실손보험을 기본형과 고급형으로 나눠 가입자가 자신에게 맞는 상품을 선택하게 하는 것이다. 현재 판매되고 있는 실손보험 상품은 금감원이 정한 표준약관에 따라 개발돼 보험사별로 보장 범위가 동일하고 치료비 한도나 진료 횟수도 모두 같다. 앞으로 가입자 본인이 자신이 원하는 실손보험 보장 범위를 선택하고 그에 상응하는 보험료를 내는 방식으로 개선됨에 따라 과잉 진료가 크게 줄 것으로 기대된다.

보험업계 관계자는 "지금까진 연령과 성별에 따라 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율인 손해율을 가지고 일괄적으로 보험요율을 책정해 왔다"며 "이에 따라 실제 실손보험 혜택을 본 이는 전체 가입자의 20% 밖에 되지 않아, 보험 혜택을 받은 가입자가 더 많은 실손보험료를 내야 한다는 지적이 제기돼 왔다"고 설명했다.

당국은 약관 개정 등 후속 작업을 거쳐 이르면 내년 초부터 보험료를 차등 부과하는 실손보험을 선보일 예정이다.

금융위 관계자는 "보건복지부 등 관계기관과 정책협의체를 구성해 연말까지 실손보험 제도 전반에 대한 개선 방안을 마련할 것"이라고 전했다.