보험사 손해율 악화(납입 보험료 증가)를 불러 온 실손의료보험 개선이 시급하다는 지적이다.

실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인부담 의료비를 포괄적으로 보장해 주는 상품이다. 3200만명 가량의 국민이 가입, '제2의 국민건강보험'으로 불린다. 다만 그간 의료업계의 과잉진료 등 도덕적 해이와 당국의 허술한 실손보험금 지급관리체계로 인해 보험사의 손해율을 악화시키는 주범으로 꼽혀왔다. 또 이로 인한 피해는 고스란히 소비자에게 전가되어 실손보험 가입자들의 보험료 부담은 해를 거듭할수록 높아지고 있는 실정이다.

정성희 보험연구원 연구위원은 "현 실손보험제도가 지속된다면 갈수록 악화되는 손해율로 보험료가 10년내 2배 이상 급증할 것"이라며 "일부 소비자와 의료기관의 과잉진료, 일명 '의료쇼핑'으로 대부분의 선량한 보험가입자 보험료가 똑같이 급등하고 있어 제도개선이 시급하다"고 지적했다.

◆'기본형+특약' 방식 상품구조 이원화

그 동안 실손보험 가입자는 표준화된 보장구조에 의해 실제 의료 빈도와 상관없이 공동으로 보험료를 분담해 왔다. 특정 가입자가 고가의 도수치료를 과다 이용하더라도 이로 인한 보험료 인상분이 모든 가입자에게 전가돼 왔다.

지난 16일 보험연구원은 '실손의료보험 제도 개선 방안'을 내놨다. 보험연구원은 앞으론 모든 의료서비스를 보장하는 획일적인 표준화 구조를 개선해 보험 가입자가 자유롭게 선택할 수 있는 '기본형+특약' 방식으로 상품구조가 이원화돼야 한다고 주장했다.

기본형 상품은 대다수 질병을 보장하면서도 과잉진료(도수치료·고주파 열치료술·자세교정 등)가 빈번한 보장내역은 제외된다. 다만 소비자 선택 의료 성격이 강한 상급병실료 등 비급여 항목에 대해선 원하는 이에 한해 별도 특약으로 가입할 수 있다.

정 연구위원은 "개선책이 실시되면 실손보험 손해율이 안정세를 되찾고 실손 가입자들의 보험료 급증 문제도 해결할 수 있을 것으로 기대한다"고 설명했다.

◆실손보험료, 이용 실적 높으면↑·낮으면↓

무사고로 실손보험금을 청구하지 않은 가입자에겐 보험료를 할인해 주는 제도도입도 제안했다. 그간 일부 소비자와 의료기관의 '의료쇼핑'으로 실손보험 청구 빈도가 낮은 가입자도 과다 청구 가입자와 같은 보험료를 지급해 왔다. 중·장기적으론 개인별 보험금 수령 실적과 연계한 개인별 보험료 할인과 할증 제도를 도입해 차등부과해야 한다는 것. 현 손해보험사가 판매하는 자동차 보험과 같이 보험 이용 실적이 높을수록 보험료가 오르고, 이용실적이 낮을수록 할인 혜택이 커지도록 하자는 것이다.

정 연구위원은 "무사고자나 보험금 미청구자에 대해 보험료 할인제도를 도입하거나 개인별 보험금 수령실적과 연계한 보험료 할인·할증제도를 도입해야 한다"고 지적했다.

이 외에 기존 실손 가입자의 선택권을 확대하기 위해 계약전환제도 도입도 제기됐다. 이미 실손보험에 가입한 계약자가 새로운 실손보험으로 갈아탈 경우 그 동안 부담해 왔던 언더라이팅(보험 계약 시 계약자가 작성한 청약서상 고지의무 내용 또는 건강진단 결과 등을 토대로 보험계약의 인수 여부를 판단하는 최종 심사과정)·신계약비 등 비용부담이 줄이기 위한 방안이다.

의료기관과 보험사 간 의료비 청구 온라인 시스템도 도입해 복잡했던 실손보험금 청구 과정도 간소화 해야 한다는 주장도 나왔다. 원스톱 전산청구시스템을 마련해 소비자 편의를 높여야 한다는 것.

이동훈 금융위원회 보험과장은 "지금까지 실손보험이 크게 문제되지 않았던 것은 금융당국이 보험료를 통제해왔기 때문"이라며 "지난 4월부터 보험산업 경쟁력 강화 방책으로 보험료가 자율화되면서 실손보험의 민낯이 드러났는데, 이에 따른 제도 개선은 분명히 필요하다고 본다"고 강조했다.

보험업계는 이번 개선안에 대해 환영의 뜻을 밝히면서도 일부 다소 미흡하다는 의견도 제시한다.

손보업계 한 관계자는 "의료업계의 과잉진료에 대한 해결책은 없어, 정작 특약이 필요한 선량한 가입자들의 부담만 늘릴 수도 있다"고 지적했다.