생명보험금 지급 여부에 있어 질병의 진단 시점이 아닌 가입 당시의 보험 약관에 따라 판단해야 한다는 조정 결정이 나왔다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 같은 생명보험사 상품 2개에 가입한 A씨(남·51)가 직장유암종을 진단받은 데 대해 보험사가 암 보험금을 지급할 것을 결정했다고 14일 밝혔다.

A 씨는 1995년과 2000년에 1개씩 보험 상품에 가입한 뒤 지난 1월 병원 조직검사에서 '직장유암종'을 진단받았다. 직장유암종은 직장에 생기는 종양이다.

A 씨는 암 보험금을 청구했지만 보험회사는 가입 당시의 보험약관 질병분류표가 아닌 현재의 질병분류표를 적용해 직장유암종을 '경계성 종양'(양성종양과 악성종양의 경계에 있는 종양)으로 판단해다. 암 진단보험금은 각각 40%와 20%만 지급했다.

보험회사측은 직장유암종이 경계성 종양으로 보험금 지급 대상이 아니지만 계약자 보호를 위해 가입금액의 40%까지 지급했다고 강조했다.

하지만 위원회는 현재 약관이 아닌 가입 당시의 약관과 질병분류표에 따라 진단이 이뤄지는 것이 타당하며 A 씨의 경우는 암에 해당한다고 주장했다.

또 위원회는 A씨가 보험에 가입할 당시 약관은 암과 경계성 종양을 구분하지 않았던 만큼 소비자에게 유리하고 보험회사에 불리하게 보험 약관을 적용하면 암에 해당한다고 봤다.

위원회는 보험회사가 A 씨에게 이미 받은 금액을 제외한 1652만 원을 추가로 지급해야 한다고 결정을 내렸다.

소비자분쟁조정위원회 관계자는 "이번 조정 결정은 보험금 지급 여부를 질병의 진단 시점이 아닌 가입 당시의 보험 약관에 따라 판단해야 하고 만약 보험 약관이 구체적이고 명확하지 않으면 보험 약관을 작성한 보험회사에 불리하게 해석해야 한다는 기본 원칙을 적용한 사례"라고 말했다.