우리나라 국민 3000만명 이상이 가입해 '제2의 국민건강보험'으로 불리는 실손의료보험에서 최근 3년간 13조원에 육박하는 보험금이 지급된 것으로 나타났다.

22일 보험개발원에 따르면 지난 2013년부터 2015년까지 3년간 장기손해보험과 생명보험에서 지급된 전체 실손보험금은 12조9855억원이다. 총 1593개 질병에 실손보험금이 지급됐다.

질병 코드별로 살피면 가장 많은 실손보험금이 지급된 항목은 허리디스크(기타 추간판장애)로 9439억원(전체의 7.3%)이 지급됐다. 이어 등통증 4359억원(3.3%), 어깨병변 3340억원(2.6%), 요추·골반 탈구와 염좌·긴장 등 척추 외상 3194억원(2.4%), 목디스크 3157억원(2.4%) 등 순으로 확인됐다.

특히 상위 10대 질병에 실손보험금이 집중되고 있는 것으로 나타났다. 상위 10대 질병에 지급된 실손보험금은 3조3419억원으로 전체의 25.7%에 달했다.

상위 10대 질병군을 A-Z코드의 25개 질병군별로 분류해 분석한 결과를 보면 근골격계 질환(M코드)에서 지급된 실손보험금이 3조5532억원(27.4%)으로 가장 많았다. 이어 외상(S코드) 1조8360억원(14.1%), 악성 암(C코드) 1조1162억원(8.6%) 등을 기록했다.

문제는 이처럼 실손보험금이 많이 지급되는 질병군의 경우 의료기관의 과잉진료를 불러일으키는 비급여 항목의 비율이 높다는 점이다. 보험개발원이 한 보험사의 지난 2013년부터 2014년까지 2년간 실손보험금 지급자료 중 비급여 청구정보가 입력된 자료의 비급여 기록(71만9248개)을 분석한 결과 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목의 비율은 86.9%에 이르렀다. 손상·외상 질병군(W코드·S코드)에서는 비급여 항목의 비율이 83.6%였고 악성 암 중에서는 청구된 보험금의 70.2%가 비급여였다.

보험개발원은 또한 실손보험이 청구된 건에 대해 진료비 세부내역을 분석한 결과 비급여 항목에 대한 처리 기준도 의료기관별로 달라 혼란을 키우고 있다고 지적했다. 예컨대 보건복지부가 고시한 도수치료를 똑같이 시행하더라도 각 병원이 이를 통증도수·감압도수 등 다른 코드를 사용해 청구하다 보니 서로 비교하기 어려운 실정이라는 것이다.

보험개발원은 "의료기관은 복지부가 고시한 표준화된 비급여 명칭이나 코드를 사용할 의무가 없고 비용에 대해서도 공시 의무만을 부여받는다"면서 "기관별로 청구 서식이 다르고 명칭도 표준화돼 있지 않고 청구된 비용도 달라 보험사가 비급여의 실태를 정확히 파악하기도 어려운 실정"이라고 설명했다.

이어 "매년 급등하는 실손보험료를 안정화하려면 늘어나는 비급여 진료에 대한 실태 조사와 함께 시장 자율에 맡겨져 있는 비급여 의료비에 대한 관리와 표준화 작업이 필요한 상황"이라고 덧붙였다.