내년 4월부터 우리나라 국민 3200만명 이상이 가입한 '제2의 국민건강보험' 실손의료보험의 보험료가 약 25% 저렴(기본형 기준)해진다. 3개 특약(도수치료·비급여 주사제·비급여 MRI 등)과 분리하는 상품구조 개편을 통해 소비자 부담을 대폭 낮춘다는 계획이다.

또 이보다 한 달 앞선 내년 3월부턴 2년간 보험금을 청구하지 않은 이용자에게 이듬해부터 보험료를 10%가량 할인해 준다. 무사고자 인센티브 제공 제도를 통해 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 합리적인 의료서비스 이용을 유도한다는 설명이다.

20일 보건복지부와 금융위원회, 금융감독원은 이 같은 내용을 골자로 하는 실손보험 제도 개선방안을 발표했다.

손주형 금융위 보험과장은 "획일적·포괄적 보장 등 상품구조의 맹점을 이용한 의료쇼핑과 과잉진료가 만연해지면서 실손보험 상품이 보험사 손해율을 상승시키고 이용자 보험료를 인상시키는 등 악순환을 이루고 있다"며 "상품의 지속가능성이 위협 당함에 따라 금융개혁 차원에서 개선방안을 마련했다"고 밝혔다.

◆특약과 분리, 보험료 최대 25%가량 저렴

당국은 먼저 상품구조를 기본형과 3개 특약으로 분리해 자율적인 시장 규율을 확립하고 국민 의료비 부담을 완화한다는 계획이다.

과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리하여 소비자가 '기본형' 또는 '기본형+특약'으로 선택할 수 있도록 한다. 3개 진료군은 도수·체외충격파·증식치료(특약①), 비급여 주사제(특약②), 비급여 MRI(특약③) 등으로 구분된다.

또한 직전 2년간 보험금 미청구자에 대해 차기년도 보험료를 10% 이상 할인해 줌으로써 보험료 부담의 형평성을 제고한다. 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용된다. 다만 보험금 미청구 여부 판단 시 급여 본인부담금이나 암·뇌혈관질환·심장 질환·희귀난치성 질환 등 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외한다.

이 외 소비자가 원하는 경우 암보험이나 사망보험 등 여타 보험을 별도의 계약으로 동시 판매하는 것을 허용하여 원스톱(One-stop) 서비스를 제공한다. 보험사의 판매전략에 따라 실손보험 상품을 미끼로 여타 보험상품을 끼워파는 관행을 타파한다는 계획이다.

손 과장은 "실손보험 상품을 단독화하여 불합리한 끼워팔기 관행을 개선하고 소비자 가입 선택권을 확대할 것"이라고 말했다.

◆비급여 항목 표준화…진료비용 공개도

실손보험의 주된 보장영역인 비급여 의료비에 대한 관리 체계 부재가 비급여 의료의 과잉을 심화시킨다는 업계의 지적에 따라 비급여 항목을 표준화하고 진료비 공개도 확대한다. 국민의 알권리를 확대하고 의료기관 간 가격경쟁을 촉진하겠단 입장이다.

실제 지난 2013년 생보사 기준 보험개발원 자료에 따르면 실손보험 가입자의 총 의료비 중 비급여 부담비용이 차지하는 비중은 36.3%로 건강보험 가입자(18.0%)의 2배 수준인 것으로 분석됐다. 건강보험 가입자 중 실손보험 가입자를 제외하면 15.1% 수준이다.



이에 따라 당국은 비급여 항목부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적으로 표준화해 나간다는 계획이다. 표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대해 내년 4월 1일까지 병원급 이상 의료기관을 모두 공개토록 한다.

한편 당국은 내년 중 실손보험 상품의 온라인 채널을 확충하여 상품 가입과 전환, 청구 간소화 등을 통한 소비자 편익을 제고한다. 보험사 온라인 전용상품을 모두 출시하고 내년 하반기에는 온라인 보험 슈퍼마켓 '보험다모아'와 인터넷 포털을 연계한다.

손 과장은 "내년 상반기 중에는 온라인을 통한 보험금 간편 청구가 가능하도록 모든 보험사에서 모바일 앱 청구서비스를 제공할 수 있도록 노력할 것"이라고 말했다.

보험금 심사에 필요한 사본인정기준도 상향조정하여 청구서류 구비 부담을 경감(회사별 30~100만원 이하→최소 100만원 이하)한다.