최근 보험사기 유형이 점차 복잡해짐에 따라 국내 보험사기인지시스템 역시 고도화될 필요가 있다는 주장이 제기됐다.

8일 보험연구원 임준 연구위원이 발표한 '국내 보험사기인지시스템 현황 및 고도화 방향'에 따르면 국내 보험사기인지시스템은 주로 단순한 보험사기 유형에 대한 모니터링만 이루어지고 있다. 일부는 보험금 지급 이전이 아니라 보험금 지급 이후에 실시되어 보험금 누수 방지 효과가 제한적이다.

임 연구위원은 "국내 보험사기방지체계는 크게 인지·조사·수사의 3단계로 구성되어 있다"며 "보험사기 인지를 위한 모니터링은 보험회사와 금융당국 등에 의해 진행된다"고 설명했다.

보험회사의 경우 1차적으로 지급심사팀에서 보험사기 인지가 이뤄진다. 주로 담당자의 경험법칙에 의존한다. 보험사기 의심 건으로 분류되는 대상은 이전에 여러 번 보험금을 청구하여 지급받은 경험이 있는 계약자의 청구 건이나 비록 처음이라고 하더라도 금액이 큰 청구 건 등이다.

금융당국에 의해서도 보험사기 모니터링이 이루어지는데 이 경우 비정상적인 보험금 청구 패턴을 보이는 병원이나 자동차정비업체를 찾아내는 방식이다.

임 연구위원은 현행 보험사기인지시스템의 한계를 알아보기 위해 스팰로우의 의료보험사기 모니터링 7단계를 인용했다.



임 연구위원은 "스팰로우의 모니터링 7단계 관점에서 평가한 국내 보험사기인지시스템은 레벨 1과 레벨 3 수준"이라며 "특히 보험회사 지급심사팀의 모니터링은 레벨 1과 레벨 3-a에 해당되고 금융당국의 병원과 자동차정비업체 조사는 레벨 3-b에 해당된다"고 전했다.

이에 따라 레벨 6나 7 모니터링 단계의 비정상적 패턴 색출이 어렵고 당국 역시 보험금 지급 이전의 모니터링이 아니라 보험금 지급 이후 모니터링이라는 한계가 있다고 지적했다.

그는 "보험사기를 조기에 적발하여 보험금 누수를 막기 위해선 현행 보험사기인지시스템을 레벨 6나 7과 같은 복잡한 유형으로 모니터링 대상을 확대해야 한다"며 "모니터링 시점을 보험금 지급 이후에서 이전을 앞당길 필요도 있다"고 덧붙였다.