보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당해 소비자들의 주의가 요구된다.

8일 한국소비자원(원장 한견표)에 따르면 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2586건이다. 특히 2016년은 9월까지 1018건이 접수, 전년 동기 대비 69.4%(417건) 증가했다.'

1018건을 피해유형별로 분석한 결과 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 '보험금 지급' 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 '계약 및 기타 불만' 40.0%(407건)보다 많았다.

세부적으로는 보험금 지급과 관련해 '전부 지급 거절'이 68.1%(416건)로 가장 많았다. 이어 일부 지급 거절 27.3%(167건), 지급 지연 3.3%(20건) 등이 뒤를 이었다.

보험금 지급 관련 사건 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.

지급 거절된 보험금은 '진단급여금'이 32.3%(40건)로 가장 많았다. 이어 장해급여금 25.0%(31건), 입원급여금 24.2%(30건) 등이 순을 이었다.

또 보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 '암'이 22.6%(28건)로 가장 많았다. 이어 뇌경색 13.7%(17건), 골절 12.9%(16건) 등이었다. 암은 악성 종양 인정 여부, 뇌경색은 진단의 적정성 여부, 골절은 후유장해 지급률 관련 자문이 각각 가장 많았다.

보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 합의가 이뤄진 경우는 47.8% (393건)로 집계됐다.

반면 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.

한국소비자원은 "의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 자문결과의 제공을 요구해야 한다"며 "의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의해 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것"을 당부했다.