종양이 주위 조직에 침범하지 않았더라도 악성종양으로 진단됐다면 보험약관상 '중대한 암'으로 인정해 CI(Critical Illness) 보험금을 지급해야 한다는 결정이 나왔다.

27일 금융감독원 금융분쟁조정위원회(분조위)에 따르면 2007년 B생명보험의 CI보험에 가입한 A씨는 지난해 10월 직장의 신경내분비세포에 발생하는 종양인 '직장 신경내분비종양' 진단을 받고 보험금을 청구했다. 그러나 B생명보험은 A씨의 종양이 '중대한 암'에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절하여 분쟁이 발생했다.

CI보험은 암이나 뇌졸중 등 중대한 질병으로 진단받은 경우 보험금을 지급하는 보험상품이다.

A를 치료한 병원에서는 직장 신경내분비종양이 악성종양에 해당한다고 진단했지만 B생명보험은 종양이 주위 조직에 침범하지 않았기 때문에 '중대한 암'이 아니라고 주장했다.

분조위는A씨의 손을 들어줬다. '중대한 암'을 정의한 보험약관에 대해 진단 당시 종양이 주위 조직에 침범한 경우에만 해당하는 것으로 제한 해석할 수 없다는 이유에서다. 분조위는 악성종양으로 진단됐으면 보험약관상 '중대한 암'으로 진단된 경우에 해당한다고 판단했다.

이번 분조위 결정내용에 대해 분쟁당사자들이 수락하면서 B생명보험은 A에게 직장 신경내분비종양 진단확정에 따른 '중대한 암' 보험금 및 지연이자를 모두 지급했다.