#강원도 원주에 거주하는 A씨는 다발성관절염(족관절, 견관절, 슬관절)과 감기몸살, 단순포진, 경추근막통으로 17일간 치료받고 다른 병원으로 전원해 65일간 입원했다. A씨는 OO생명에 65일 치의 530만 원의 입원비를 청구했지만 자사 자문의사가 그렇게 '장기간 하지 않아도 된다'라고 소견을 밝혔다며 60%인 315만 원만 지급하겠다며 보험금을 삭감지급했다.

보험금 청구 시 10건 중 4건이 보험사 의료자문을 통해 보험금이 지급되지 않거나 삭감되는 것으로 나타났다.

11일 금융소비자연맹에 따르면 지난해 하반기 보험사가 의료자문을 실시하고 보험금을 지급하지 않거나 삭감해 지급하는 경우가 40%에 달했다. 보험사들이 지난해 하반기 자사 자문의사에게 의뢰한 건수는 총 3만7277건으로 이 중 1만4261건이 보험금을 안주거나 삭감됐다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 제도다. 보험사가 위촉한 자문의 소견서가 보험금 거절이나 삭감 수단으로 작용하고 있다는 것.

특히 보험금을 지급하지 않거나 삭감하는 경우는 생명보험사가 55.36%가 절반 이상을 차지했다. 보험금 청구 시 의료자문을 의뢰하는 건수는 손해보험사가 6개월 평균 1898건으로 생명보험사(938건)보다 2배 이상 많았지만 생명보험사가 더 많은 비중을 차지한 셈이다.

삼성, 한화, 교보 등 이른바 빅3 생보사가 지난해 하반기 보험금 청구와 관련해 7299건의 의료자문을 실시했는데, 이중 보험금을 지급하지 않거나 삭감한 비중이 58.7%(4285건)에 달했다.

이같은 사례는 보험금 지급 관련 민원의 주원인으로 작용했다. 의료자문을 실시한 보험금 청구건 3만7377건 중 민원으로 연결된 경우는 1만6003건이었다. 생명보험사는 보험금 청구건수 대비 민원 발생률이 80.22%(4795건)이었고, 손해보험사는 135%(11만208건)이었다.

배홍 금융소비자 연맹 보험국장은 "보험사가 불법적으로 의료자문을 통해 보험금 지급을 거부하거나 삭감지급하는 것은 불법"이라며 "소비자의 신뢰를 저하시키고 보험산업 불신의 원인이 되기 때문에 즉시 중단해야 할 것"이라고 말했다.