일부 실손의료보험 가입자의 과다 의료 이용이 선량한 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다. 이에 따라 매년 실손보험가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 무청구자에게는 보험료를 할인하고 고액청구자에게는 높은 보험료를 적용하는 보험료 차등제 도입이 필요하다는 주장이 제기됐다.

정성희 보험연구원 연구위원은 27일 '실손의료보험 제도개선' 공청회를 통해 "실손의료보험이 급증하고 있다"며 "이경우 보험사의 부담으로 이어져 실손의료보험 판매가 어려워질 수 있다"고 말했다.

실제로 실손의료보험 위험손해액은 2019년 기준 11조원으로 전년(8조7300억원) 대비 26% 상승했다. 위험손해율은 2019은년 133.9%로 가장 높았던 2016년 131.3%보다 높다.

정 연구위원은 이 같은 손해액이 일부 과다 의료 이용이 가입자 대다수의 보험료 부담으로 전가되고 있다고 지적했다. 그는 "입원환자 중 전체가입자의 95%는 무청구자나 소액청구자로, 연간 100만원 이상 청구자는 전체 가입자의 2~3% 수준"이라며 "대부분의 비급여 항목이 보험상품에서 기본형으로 포괄운영되고 있어 일부가입자의 과잉이용으로 인해 보험료인상에 공동 노출될 수 있다"고 말했다.

이에 따라 정 위원은 ▲ 건강보험 비적용(비급여) 진료 이용량 연계 보험료 할증 ▲ 자기부담률 상향 ▲ 외래 공제액 조정 ▲ 비급여 진료 특약 분리 등을 통해 실손보험을 개선해야 한다고 강조했다.

보험료 할증은 비급여 청구량에 따라 결정된다. 비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하게 되면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배로(할증률 300%) 오른다. 이 경우 전체 보험료는 할증이 되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담하게 된다.

비급여 청구량을 9구간으로 나누면 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료가 최대 200% 할증된다. 비급여 진료비를 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료를 5% 할인받게 된다. 할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라진다.

자기부담금은 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률은 급여와 비급여 입원에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정하는 방안이다. 비급여 진료비의 경우 자기부담액은 50%가 오르고 급여진료비는 100%가 오르는 것이다. 이경우 보험금 청구가 가능한 최소 진료비는가 현재 8000∼2만원에서 1만원(급여) 또는 3만원(비급여)가 오른다.

정 연구위원은 "금융당국은 보험연구원의 이날 연구결과를 바탕으로 다음 달 안에 4세대 실손보험 구조를 확정할 것으로 안다"며 "이르면 내년 상반기 중에 새로운 실손보험이 도입될 것"이라고 말했다.