내년 7월부터 실손의료보험에 할인·할증제도가 도입된다. 도수치료·MRI와 같은 비급여 의료 이용량이 많을수록 보험료가 올라가는 구조다. 일부 가입자의 과다한 의료서비스 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 것을 방지하겠다는 의도다.

금융위원회는 9일 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 상품구조 개편방안을 발표했다.

권대영 금융산업국장은 "일부 가입자의 과다한 의료 이용이 대다수 가입자의 보험료 인상으로 이어져 형평성 문제가 발생하고 있다"며 "실손의료보험이 건강보험으로 보장되지 않는 의료비를 보장하는 사적 사회안전망 역할을 할 수 있도록 상품구조를 개선키로 했다"고 말했다.

실손의료보험 보험금 지급현황을 보면 2018년 기준 가입자의 65.7%는 무사고로 보험금을 받지 않았다. 반면 가입자의 10%는 같은 해 최대 354만원의 보험금을 받았다. 실손의료보험은 1인당 지급보험금 상승이 1인당 실손보험료 부담으로 이어진다. 10%의 가입자가 받은 보험금 때문에 가입자 65.7%가 보험료 증가에 시달리고 있다는 설명이다.

금융위는 우선 건강보험공단이 보장하는 '급여(주계약)'와 도수치료·MRI와 같은 '비급여(특약)'를 분리한다. 실손의료보험에서 지급되는 보험금 중 65%는 비급여다. 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 달라질 수 있는 만큼 비급여를 특약으로 분리해 가입자가 선택할 수 있도록 한다.

비급여 의료 이용량을 5등급으로 나누어 보험료도 할인·할증한다. 비급여 의료사용자에게 지급되는 보험금이 평균 약 30만원일 때, 무사고로 보험금을 받지 않은 가입자(1등급)는 보험료가 5% 할인된다. 반면 보험금을 100만원 이상~150만원 미만 받은 가입자는 보험료가 100%, 150만원 이상~300만원 미만을 받은 가입자는 보험료가 200% 할증된다.

권 국장은 "할증등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수인 만큼 대다수의 가입자가 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것"이라고 말했다. 단, 할인·할증은 충분한 통계확보가 필요하기 때문에 내년 7월 상품을 출시한 이후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

보장범위는 '급여(주계약)'와 '비급여(특약)'를 모두 가입할 경우 종전 실손의료보험과 동일한 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받는다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 급여 5000만원, 비급여 5000만원으로 1억원 수준이다.

다만 자기부담금의 경우 급여 10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로 높아진다. 통원시 공제되던 통원공제금액은 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 변경된다.

아울러 실손의료보험의 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축한다. 의료기술 진료행태변화에 맞춰 보장내용을 적정하게 변경하기 위해서다.

권 국장은 "건강보험정책이 바뀌더라도 이것을 실손의료보험 보장내용(표준약관)에 적용하기 이해선 15년이나 소요됐다"며 "재가입 주기 단축으로 건강보험정책과의 연계성을 강화하고 의료환경변화에 적절히 대응할 수 있도록 하겠다"고 말했다.