-상품구조, 급여와 비급여로 분리

-자기부담비율 상향 조정

오는 7월 선보이는 4세대 실손보험은 불임 관련 질환이나 선천성 뇌질환, 치료 필요성이 인정되는 피부질환 등을 보장해준다.

필수 치료에 대한 보장은 확대하지만 과잉의료를 막기 위해 도수치료나 일명 '비타민 주사' 같은 특약은 보장을 제한한다. 이와 함께 그간 분쟁이 잦았던 외모개선 목적의 '양악수술'이나 흉터 제거술은 보장제외를 약관에 명시키로 했다.

금융감독원은 30일 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위해 이 같은 표준약관 개정을 예고했다.

먼저 지난해 12월 마련된 실손보험 상품구조 개편에 따라 표준약관을 개정한다.

실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리하면서 필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대한다.

습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장은 늘어난다. 사회 환경 변화 등으로 불임 관련 질환이 치료가 꼭 필요한 질환으로 인식되는 점을 반영했다. 다만 역선택 방지를 위해 보험 가입일로부터 2년이 지나야 한다.

임신 중 보험을 가입했다면 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 가능하다. 역시 역선택 방지를 위해 태아일 때 가입된 경우에 한정해 불가피한 치료로 인정된 급여 부분을 보장한다.

여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우도 보장된다.

반면 환자의 선택사항인 비급여(특약)에 대해서는 의료이용에 따라 5단계로 구분해 보험료가 할인·할증된다. 그간 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각했다.

만약 직전 1년간 비급여 보험금으로 300만원 이상을 받았다면 보험료는 기준 대비 최대 300% 할증된다.

다만 소비자보호를 위해 보험료 할증 대상에서 의료 취약계층은 제외하며, 암질환이나 희귀난치성질환자 등 지속적인 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'는 적용을 제외한다.

보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보장을 합리화한다.

도수치료는 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 추가 보장한다. 최대치는 연간 50회다. 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장한다.

불필요한 의료이용이 없도록 자기부담비율은 상향 조정한다.

급여 항목은 현행 10%(선택형)/20%(표준형)에서 20%로, 비급여 항목은 현행 20%(주계약)/30%(특약)에서 30%로 변경된다.

기존 가입자가 4세대 실손으로 쉽게 바꿀 수 있도록 무심사를 원칙으로 한다. 전환 후에는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간을 현행 15일에서 6개월로 연장한다.

민원이나 분쟁이 많았던 부분은 약관으로 명확히 한다.

의료기관의 지인할인 등 의료비 할인 금액은 보장하지 않는다. 다만 국가유공자 등 법령에 따라 병원 이외의 제3자가 치료비를 지원한 경우는 예외다.

이와 함께 씹는 기능 및 발음 기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 비급여 악안면 교정술(양악수술)과 반흔(흉터)제거술은 보장에서 제외한다고 약관에 구체적으로 명시한다.

또 금융소비자보호법 시행 등도 표준약관에 반영한다.

'보험업감독업무시행세칙 개정 예고(안)'을 금감원 홈페이지를 통해 6월 17일까지 사전예고한다. 시행일은 7월 1일이다.

다만 금융소비자보호법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 보험회사의 준비 기간을 거쳐 오는 8월이후 상품이 출시될 것으로 보인다.