오는 7월부터 4세대 실손의료보험이 출시된다. 4세대 실손보험은 급여와 비급여로 분리하고, 도수치료, MRI 등 비급여 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되는 것이 특징이다.

금융위원회는 29일 실손보험이 국민건강보험을 보완하는 사적안전망 역할을 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편한다고 밝혔다.

금융위에 따르면 실손의료보험은 지난 1999년 판매된 이후 지금까지 약 3900만명의 국민이 가입했다. 실손보험의 가입비중은 1세대 24.4%, 2세대 53.7%, 3세대 20.3%다.

이동엽 금융위 보험과장은 "생활하다보면 필요없을 때도 있지만 병원신세를 져보면 실손보험의 중요성을 깨닫게 된다"며 "국민의 75%가 이용하는 보험서비스인 만큼 4세대 실손보험에는 보험료 부담과 의료소비세 혜택을 형평에 맞게 누릴 수 있도록 했다"고 말했다.

4세대 실손보험은 급여(주계약)와 비급여(특약)을 분리해 질병상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 1억원 수준(급여5000만원, 비급여 5000만원)으로 기존 실손보험과 유사하다.

특히 4세대 실손보험은 급여 항목의 보장이 확대된다. 사회환경 변화로 보장이 필요한 불임관련 질환(습관적 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 )과 선천선 뇌질환 등이 포함된다.

다만 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목의 보장은 제한된다. 3세대의 경우 질병치료목적인 경우 도수치료는 연간 최대 50회까지 보장됐지만 4세대부터는 10회시마다 병적완화 효과 등이 확인된 경우 연간 최대 50회로 제한된다.

또 비급여 항목의 이용 금액에 따라 보험료는 할인·할증된다.

단계는 5등급으로 실손보험을 가입 후 1년간 비급여 보험금이 0원이면 보험료 할인, 0원초과 100만원 미만이면 보험료 유지, 100만원이상 150만원 미만이면 100% 할증되는 구조다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시후 3년이 경과한 시점부터 적용된다.

아울러 자기부담비율은 오르고 통원공제금액은 급여와 비급여로 분류된다.

3세대 실손보험은 급여의 경우 10·20% 중 선택하고, 비급여의 경우 특약에 따라 20·30% 나뉘었다. 4세대 실손보험은 특약과 관계없이 급여 20%, 비급여 30%로 분류된다. 통원공제금액은 급여 비급여로 분류돼 급여의 경우 병·의원급 최소 1만원, 비급여의 경우 최소 3만원으로 공제금액이 제한된다.

이밖에도 실손보험 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 건강보험정책등 의료환경변화에 적절히 대응할 수 있게 하기 위해서다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사없이 재가입할 수 있고, 재가입시점을 놓치더라도 기존상품 계약이 우선 연장된다.

금융위는 4세대 실손보험이 기존 실손보험보다 보험료가 10~70% 저렴할 것으로 내다봤다. 40대 남자기준 현행 보험료를 보면 1세대는 4만749원, 2세대는 2만4738원, 3세대는 1만3326원이다. 반면 4세대는 1만1982만원으로 1세대에서 갈아탈 경우 최대 2만8767원을 절약하는 셈이다.

이 과장은 "4세대 실손보험이 저렴하더라도 자신의 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 살펴 가입할 필요가 있다"며 "보건당국과 협력도 강화해 과잉의료 가 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력해 나가겠다"고 말했다.