보험업계의 고심이 깊어지고 있다. 백내장 수술로 지급된 생명·손해보험사의 실손보험금이 나날이 역대 최고치를 기록하면서다. 백내장 수술기준 등 뚜렷한 가이드라인이 필요하다는 지적이 나오는 이유다.

29일 관련업계에 따르면 보험업권은 지난 하반기 백내장 진단 및 수술과 관련해 보건복지부에서 백내장 수술기준 등의 가이드라인을 마련해 줄 것을 건의했다.

LOCS(Lens·opacities·classification·system)Ⅲ 분류법상 수술 시행 기준과 세극등현미경검사를 진단 필수 검사로 반영할 수 있도록 의견을 제시한 것. 검사 결과 등을 반드시 보존하고 환자에게 발급해야 한다는 설명이다.

보험업계에서 이처럼 백내장 수술과 관련해 목소리를 높이는 데는 실손보험금에서 무분별한 백내장 수술 관련 보험금 지급으로 골머리를 앓고 있어서다.

올 1분기 백내장 수술로 지급된 손·생보사의 실손보험금은 약 4570억원(잠정)으로 역대 최고치를 갈아치웠다. 특히 지난 3월 한 달 동안 지급된 보험금만 약 2053억원에 달한다. 이는 전체 실손보험금 대비 차지하는 비중이 약 17%까지 급증한 수준이다. 실손보험 전체 지급보험금 중 백내장 수술로 인한 지급보험금 비중(손·생보 합산)은 ▲2021년 9.0% ▲2022년 1월 10.9% ▲2022년 2월 12.5% ▲2022년 3월 17.4%로 지속해서 크게 늘어났다.

국민건강보험공단에 따르면 백내장수술은 지난 2016년부터 2020년까지 우리나라 국민이 받은 33개 주요 수술 중 건수가 1위 수준이다. 증가율도 매년 가파르게 상승하고 있다.

문제는 백내장 수술 관련 보험금 지급 기준이 모호하다는 데 있다.

백내장 수술 보험금 지급은 국제적으로 공인된 백내장 분류 기준인 LOCS를 활용한다. 핵심은 옵티머스 즉, 혼탁도이다. 안과에서는 백내장 수술 시 수정체의 혼탁도를 1에서 5 혹은 6단계로 판단한다. 다만 보험사들이 세극등현미경검사 사진을 요구하기 전에는 일반적으로 의사들이 3·4단계 이상에서만 수술을 한다는 믿음이 있어 왔다. 하지만 최근 일부 안과에서 수술이 불필요한 경우에도 단순 시력교정 목적 등으로 1·2단계에서도 무분별한 수술이 이뤄지고 있다.

세극등현미경 검사는 불빛을 통해 동공을 확장해 동공 안에 있는 수정체의 혼탁도를 판단한다.

정확한 검사 결과지를 통해 보험사와 소비자의 오해를 줄일 수 있다는 것. 일부에서는 보험사의 자의적 의료자문을 통해 백내장 수술 보험금을 지급하지 않는다는 오해도 있어 왔다.

명확한 수술비 지급 가이드라인이 마련되지 않아 무분별한 백내장 수술비 지급도 늘고, 보험금이 필요한 소비자들에게는 보험금을 지급하지 못하는 사례도 발생할 수 있다는 점이다.

보험업계 관계자는 "관련 가이드라인은 무분별한 수술이 발생하지 않도록 이런 기준들에 대한 검토를 요청한 것"이라며 "어느 정도까지 반영이 되거나 개선이 될지 어떠한 방향성이 나온 것은 아니지만 선량한 소비자들의 피해도 줄일 수 있을 것"이라고 말했다.