올 1분기 4세대 실손보험 손해율이 130%를 넘어섰다. 비급여 항목 지급액도 지난해 대비 급증하면서 실손보험 손해율 관리에 빨간불이 켜졌다.

27일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올 1분기 실손보험 손해율은 128%다. 지난해 동기 126.3% 대비 1.7%포인트(p) 상승했다.

세대별로 보면 4세대 실손보험 손해율의 증가폭이 가장 컸다. 4세대 실손보험 손해율은 지난해 1분기 118.4%에서 올해 134%로 15.6%p 급등했다. 3세대 손해율이 155.5%로 가장 높았고 1세대 123.5%, 2세대 120.5%를 기록했다.

4세대 실손보험은 지난 2021년 7월 출시한 상품이다. 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용했다. 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다.

자기부담금을 높였음에도 4세대 실손보험 손해율은 지속적으로 상승하는 추세다. 2021년 62%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1분기 134.0%로 지속적으로 급등했다. 추세대로면 올해 4세대 손해율은 1세대·2세대 손해율을 넘을 전망이다.

실손보험 손해율 급등의 원인으로는 도수치료·체외충격파·주사 등 비급여 항목이 꼽힌다. 비급여는 건강보험이 적용되지 않고 환자 본인이 진료비 전부를 지불한다. 또한 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 과잉진료 우려가 나온다.

5개 보험사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 증가했다. 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11% 늘었다.

특히 도수·체외충격파·증식치료 등 영향으로 정형외과의 실손보험 지급액 8645억원 중 비급여 지급액은 6089억원으로 70.4%에 달했다.

보험업계 관계자는 "백내장 등 문제 비급여 치료가 부각되면서 2023년 비급여 지급액 상승률이 둔화했으나 무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 비급여 증가 폭이 다시 커졌다"고 설명했다.

비급여 항목 지급액이 지난해보다 크게 증가하면서 정부 차원의 비급여 개선 방안이 논의되고 있다. 정부는 보험개혁회의, 의료개혁특별위원회를 통해 비급여 관리 및 실손보험 개혁을 추진하고 있다.

보건복지부는 지난 2월 '의료개혁 4대 과제' 및 '제2차 건강보험종합계획'으로 공정한 보상체계를 확립하고 의료 남용을 방지해 적정 의료 이용·공급체계 구축을 위한 비급여 관리와 실손보험 개선방안을 발표한 바 있다.

보건복지부는 "비급여 관리와 관련해서 의료개혁특별위원회를 통해 '의료개혁 4대 과제' 및 '제2차 건강보험종합계획'에서 제시한 내용을 충실히 논의하고 추진할 계획"이라고 밝혔다.