이달부터 4세대 실손보험에 대한 보험료 차등제가 본격적으로 시행된다. 보험료 차등제는 비급여 의료 이용량 만큼 실손 보험료를 차등 부과하는 제도다.

3일 보험업계에 따르면 지난 1일부터 4세대 실손보험 가입자들은 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 결정된다. 차등제 실시로 비급여 이용량에 따라 내야 할 보험료는 줄어들거나 늘어날 수 있다.

우선 4세대 실손 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1등급부터 5등급까지 구분된다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이고 수령액이 100만원 미만인 경우 할인·할증이 적용되지 않는다.

비급여 보험금 수령액이 ▲100~150만원 ▲150~300만원 ▲300만원 이상 경우 각각 비급여 보험료가 100%, 200%, 300% 할증된다. 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하고 할인율은 약 5% 내외일 전망이다.

금융당국은 "4세대 실손 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료가 할인·할증된다"며 "비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간만 유지되고 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다"고 설명했다.

금융당국은 이번 제도를 통해 비급여 과잉 진료에 제동을 걸 수 있을 것으로 기대하고 있다. 지난해 비급여 항목에 지급된 보험금은 8조 원으로, 전체 실손 보험금의 56.9%를 차지하고 있다.

또한 4세대 실손보험은 지난 2021년 7월 출시 이후 손해율이 지속적으로 상승해 왔다. 4세대 실손보험 손해율은 2021년 62%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%를 기록했다. 특히 올해 1분기 손해율은 134%로 지난해 동기 118.4% 대비 15.6%포인트(p) 급등했다.

다만 보험업계는 이번 4세대 실손보험 보험료 차등제의 효과에 대해 회의적인 반응이다. 4세대 실손보험 점유율 자체가 미미한 수준이어서 보험료 차등제 도입 효과에 대한 기대가 높지 않다는 입장이다.

실제로 4세대 실손보험은 전체 실손보험 가입자의 약 10.5%에 불과하다. 아울러 지난 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령해 보험료가 할증될 대상은 4세대 가입자 중 1.3%로 추정된다.

보험업계 관계자는 "4세대 실손보험 손해율 증가폭이 굉장히 가파른데 상품 측면의 제도개선만으로는 실질적인 효과를 보기 어려울 것"이라며 "상품과 함께 비급여 관리 통제를 수반해 두가지 측면이 맞물려야 효과가 나올 것"이라고 밝혔다.