이재명 대통령이 취임 일성으로 "의료비와 돌봄비 걱정 없는 사회"를 약속했다. 첫 시험대는 비급여 누수로 적자가 눈덩이처럼 불어난 '실손의료보험 개혁'과 초고령 사회의 '간병비 부담 완화'다.

4일 보험업계에 따르면 이재명 대통령은 실손보험 소비자 편익 제고과 간병비 급여화 등 두 갈래 개혁 과제를 제시했다.

◆ 실손 누수 줄이기, '우선지급+선택특약'

지난해 실손보험 경과손해율은 99.3%, 적자는 1조6200억원을 기록했다. 영양주사·도수치료 같은 비급여 항목이 보험금의 36%를 차지하면서 '의료 쇼핑' 논란이 꺼지지 않았다.

이재명 대통령은 ▲우선지급제(서류 미비해도 보험사가 먼저 지급) ▲선택형 특약(비급여 적은 플랜 가입 시 할인) 등을 통해 실손보험 소비자 편의를 강조했다. 두 장치들은 "불필요한 보험금은 줄이고, 꼭 필요한 사람은 빨리 받게 하자"는 취지다.

관건은 앞선 정권이 진행했던 '5세대 실손' 초안(비급여 보장 축소·보험료 30~50% 인하 설계)과 어떻게 맞물릴지다. 전 정부는 지난 2024년 4월 의료개혁특별위원회를 출범시켜 의료계·소비자·보험업계가 비급여 관리 방안을 논의토록 했다. 의개특위는 비급여 주사제·도수치료를 보장 대상에서 빼고 보험료를 30~50% 낮추는 '5세대 실손' 개편안을 발표한 바 있다.

보험업계 관계자는 "금융당국이 비급여 관리 차원의 5세대 실손 표준약관 개정을 진행하면서 이전에 발표된 과제들은 계속 이어질 것"이라고 말했다.

◆ 간병비 급여화, '국가 책임 돌봄'

간병비 급여화는 이재명정부의 핵심 공약이다. 이 대통령은 지난 5월 공약 발표에서 "요양병원 간병비를 단계적으로 건강보험이 부담하도록 하겠다"고 밝혔다. 개인이 떠안던 하루 6만~10만원의 간병비를 사회가 함께 나누겠다는 선언이다.

간병비를 건강보험에서 부담하게 된다면 공공 보장이 넓어져 소비자에게 혜택이 돌아갈 수 있다. 다만 공공 보장이 넓어질수록 기존 장기요양(LTC)·간병보험의 '보장 공백'은 줄어 들어 보험사가 설 자리는 좁아들 가능성이 있다.

아울러 요양병원 간병비를 급여화할 경우 건강보험 재정 부담이 커질 것이란 목소리도 있다. 국회예산정책처는 간병비에 건강보험을 적용하면 건강보험 재정이 매년 15조원 소요될 것으로 전망한 바 있다.

◆ 재정과 로드맵, 또 다른 과제

실손보험의 경우 비급여 문제가 지속되는 가운데 우선지급과 선택형 특약이 맞물리면 효과가 상쇄될 수 있다는 우려가 나온다. 비급여가 적은 플랜으로 가입을 유도하더라도 우선지급으로 보험금이 먼저 빠져나가 보험사의 부담이 커질 수도 있다는 분석이다.

특히 실손 개편이 실제 보험료 인하로 이어지려면 비급여 축소 폭을 의료·보험·소비자 세 축이 어디까지 합의하느냐가 관건이다. 이재명 대통령은 의료계·소비자·보험사가 참여하는 '국민참여 의료개혁 공론화위원회'를 통해 비급여 범위·자기부담률을 다시 논의하겠다고 했지만 회의 일정과 구성은 아직 잡히지 않았다.

돌봄의 경우 간병비 급여화의 핵심은 재원 확보다. 간병비 재원 마련에는 15조원이 필요하다고 추정되고 있는데 우리나라의 경우 간병을 개인이 부담하므로 실제 부담이 얼마나 되는지에 대한 신뢰성 있는 데이터 확보가 안된 상태다. 또한 변수가 많아 급여화 단계·적용 범위에 따라 비용이 크게 달라질 수 있다.

이 대통령은 지난달 23일 토론회에서 "의료보험 재정지출 중 경증인데 많은 병원을 이용하는 의료쇼핑 등을 통제하면 건강보험 재정 절감이 가능하지 않을까 생각된다"고 밝힌 바 있다.