[국민건강보험, 길을 묻다]上 소득중심 부과체계

-내년 7월부터 건보료 개편 시행…대만의 소득중심 보험료 등 선진 보험체계 눈길 한국의 국민건강보험이 올해로 40주년을 맞았다. 전(全) 국민을 대상으로 한 건강보험은 국민의 의료접근성을 단기간에 개선했지만 '저부담-저급여' 체계의 한계로 내년 7월부터 건보료 부과체계 개편에 나선다. 이에 메트로신문은 선진화된 건강보험 제도를 운영하는 대만의 후생복지부 중앙건강보험서와 국립대만대학병원을 찾아 한국의 건강보험이 나아가야 할 방향을 살펴봤다. 우리나라는 지난 1977년 국민건강보험을 도입한 뒤 1989년부터 '전 국민 건강보험시대'를 열었으나 불공평한 건보료 부과체계와 낮은 보장률 등으로 변화의 과도기에 접어 들었다. 반면 한국보다 뒤늦게 건강보험 제도를 도입한 대만은 소득 중심의 부과체계로 보장성을 높이고 호스피스 서비스 지원을 강화해 건강보험의 선진화를 이루고 있다. ◆ 대만의 선진화…'만인에게 평등한 부과체계' "대만의 국민건강보험은 국민의 70% 이상이 만족하고 있습니다." 대만 후생복지부 중앙건강보험서에서 만난 마오띵 쉔 비서실장은 대만의 '소득중심 부과체계'를 적용한 건강보험을 소개하며 이같이 밝혔다. 현재 대만은 '적정부담·적정급여' 체계로 소득별 합리적인 보험료 산정과 이를 통한 재정 확보가 이뤄지고 있다. 대만은 지난 1995년 13개로 나뉘어 있던 보험제도를 국가주도로 통합해 '전민건강보험제도'로 새롭게 구축했다. 대만은 전국민건강보험 초기부터 소득 중심의 보험료 부과체계를 운영하고 있으며, 2013년부터는 '제2세대 건강보험' 부과체계 개혁을 통해 건강보험료 부과소득의 범위를 모든 소득으로 확대했다. 주요 소득뿐만 아니라 원고료, 강의료, 임대료 등 부가소득에도 추가보험료를 부과하고 있어 가입자의 실제 부담능력을 반영해 형평성과 공정성을 높였다. 마오띵 실장은 "현재 너무 가난한 1%를 제외한 99%의 국민은 소득 중심 건보료를 부과하고 있다"며 "대만은 피부양자에 대해서도 보험료를 매기고 있는데, 이는 무임승차를 방지하기 위한 국민 1인당 기본보험료의 성격을 갖고 있다"고 설명했다. 그러면서 "다만 피부양자는 최대 3인을 한도로 설정해 소득 없는 피부양자에 대한 과도한 부담을 방지하고 있다"고 덧붙였다. 건강보험 무임승차는 한국에서도 문제로 꼽힌다. 느슨한 피부양자 기준을 악용한 얌체족이 재정악화를 가중하고 있기 때문. 건강보험공단에 따르면 직장가입에 무임승차해 건보료를 내지 않는 피부양자가 전체 가입자의 40%에 달하는 것으로 나타났다. 이에 한국도 내년 7월부터 소득중심으로 건보료 부과체계를 개편하면서 피부양자 인정기준과 범위를 강화할 예정이다. ◆ 호스피스 정착으로 '죽음의 질' 높여 대만은 치유의 가능성이 없는 환자가 편안하게 임종을 맞을 수 있도록 돕는 서비스인 '호스피스' 비용도 건강보험에서 지원하고 있다. 고령화가 급속히 진전되고 있는 만큼 주목받는 제도다. 대만 위생복리부에 따르면 대만 전체 인구 2350만명 중 65세 이상 노인 인구의 비율은 12.9%(303만명)에 달하고, 내년부터는 비율이 14%를 넘어서 고령사회에 진입할 전망이다. 이에 대만은 지난 1990년 매케이의과대학병원에 호스피스병동을 세운 이래 국립대만대의과대학병원을 비롯해 전국 19개 종합병원 가운데 16곳에 호스피스병동을 마련했다. 호스피스 병동에서는 간호사 1명이 환자 1명을 전담하는 구조로, 치료의 목적이 아닌 '편안한 죽음'을 위해 운영되고 있다. 비용은 전액 건강보험에서 지원된다. 지난 1996년 가정 호스피스 암 환자에 건강보험이 처음 적용됐고 2000년 병동 호스피스 입원 암 환자, 2005년 자문형 호스피스 암 환자로 확대됐다. 차이 자오 쉰 대만국립의과대의학원 박사는 "병동 환자의 80%가 암 말기 환자"라며 "이들은 호스피스 건강보험적용으로 죽음의 준비를 잘 하고 있다"고 말했다. 그러면서 "국가에서 호스피스 제도를 추진력 있게 하는 이유는 의료보험비 절감으로 환자의 간호가 좋아지기 때문"이라고 덧붙였다. 한국은 말기 암 환자들에게만 호스피스 보험이 적용돼 2015년 기준 암 환자의 15%만 호스피스를 이용할 수 있었다. 그러나 지난 4일부터 말기 암 환자뿐만 아니라 만성 간경화, 만성 폐쇄성 호흡기 질환, 후천성면역결핍증까지 적용 대상이 확대된 상태다.