실손 개혁 2막은 지급심사

실손보험 개혁의 2막은 상품 구조가 아니라 보험금 지급심사에 있다는 분석이 나온다. 금융당국이 제3의료자문 체계와 분쟁조정 기준까지 함께 손보기 시작하면서, 앞으로는 얼마나 싸게 가입하느냐보다 실제로 보험금을 받을 수 있느냐가 더 중요한 문제가 될 수 있어서다. 15일 보험업계에 따르면 금융위원회는 5세대 실손보험과 기본자본, 판매채널 책임성 강화를 담은 보험업법 시행령·감독규정 개정안을 지난 1월 입법예고했고, 상반기 중 제도 정비를 마무리하겠다고 밝혔다. 금융위는 앞선 실손 개혁방안에서 실손보험을 "낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움 되는 보험상품으로 재편하겠다"며 앞으로의 실손보험을 보편적 의료비와 중증 질환 치료비 중심의 적정보상 상품으로 개편하겠다고 설명했다. 하지만 소비자가 실손보험을 실제로 체감하는 순간은 가입 시점보다 보험금을 청구하는 시점에 더 가깝다. 보험료가 낮아져도 지급심사 단계에서 의료자문, 약관 해석, 비급여 인정 기준이 더 엄격해지면 체감은 전혀 달라질 수밖에 없다. 금융위도 실손 개혁방안에서 주요 비급여 항목에 대한 분쟁조정 기준을 마련하고, 보험료·손해율·보험손익·사업비율 등 관련 공시를 강화하겠다고 밝혔다. 실손 개혁의 전장이 판매 단계에서 지급 단계로 옮겨가고 있다는 의미다. 이 흐름은 금융감독원과 대한의사협회의 제3의료자문 협약에서 더 선명하게 드러난다. 금감원과 의협은 지난 2월 보험금 관련 제3의료자문의 신뢰성 제고를 위한 업무협약을 맺고, 보험소비자가 의협을 의료자문 기관으로 선택하면 의협이 독립적으로 자문의를 선정해 결과를 회신하는 체계를 마련하기로 했다. 세부 실행방안을 1분기 중 확정하고, 뇌·심혈관 및 장해등급 관련 제3의료자문을 대상으로 2·3분기 시범운영을 거쳐 4분기 본격 시행할 계획이다. 아울러 실손 개혁이 이제 상품 구조만의 문제가 아니라 보험금이 어떤 기준과 절차로 지급되느냐의 문제로 넓어지고 있다는 해석도 나온다. 금감원은 올해 보험 부문 금융감독 업무설명회에서도 보험금 지급 단계에서는 의료자문과 손해사정 업무를 포함한 보험금 심사·지급 체계를 전반적으로 점검하겠다고 밝혔다. 판매 단계의 불완전판매뿐 아니라 지급 단계의 절차적 공정성과 소비자 신뢰를 함께 들여다보겠다는 의미다. 실제 공시는 지급심사 단계의 민감성을 보여준다. 지난해 하반기 의료자문 후 부지급률은 손해보험사가 평균 24.97%, 생명보험사가 평균 30.84%였다. 의료자문이 전체 보험금 청구 중 일부에 불과하다는 점을 감안하더라도, 일단 자문 단계에 들어간 건들에서는 보험금 수령 가능성이 크게 낮아진다는 의미다. 5세대 실손보험의 성패는 새 상품이 얼마나 싸게 나오느냐만으로 판단하기 어렵다. 금융당국의 실손 개혁이 실제 신뢰로 이어지려면, 보장구조 개편 못지않게 보험금이 어떤 기준과 절차로 지급·거절되는지를 둘러싼 지급심사에서 답을 내놔야 할 것으로 보인다. 금융위는 가입단계에 대해 "실손보험을 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움 되는 보험상품으로 재편하겠다"고 밝혔다. 금감원은 지급 단계에서 "의료자문과 손해사정 업무를 포함한 보험금 심사·지급 체계를 전반적으로 점검하겠다"고 예고했다. /김주형기자 gh471@metroseoul.co.kr